中国医院院长杂志: 疼痛科独立之痛
2014-01-03
2007年10月05日11:14 [我来说两句] [字号:大 中 小] 
来源:《中国医院院长》杂志 作者:徐英 

  2007年7月16日是中国疼痛医学史上值得牢记的一天:卫生部签发了“卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加‘疼痛科’为一级诊疗项目的通知”文件。根据文件规定,我国二级以上医院可开展“疼痛科”诊疗科目的诊疗服务。 

  然而,领到了“准生证”的疼痛科,其发展并不会一帆风顺,因为疼痛和麻醉的关系始终没有扯清。深究疼痛学科的起源和发展,结合目前我国疼痛治疗领域的现状,卫生部的决定更像一把双刃剑。

  给疼痛科“正名”

  文件下发之前,全国各地已有几千家医院开展疼痛治疗的业务。据首都医科大学宣武医院疼痛诊疗科主任倪家骧教授介绍,已有的模式以门诊为主,并且94%的疼痛门诊由麻醉科建立。对此,中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授认为,正是由于没有独立的疼痛科才严重阻碍了疼痛医学的发展,因此建立疼痛科迫在眉睫。他从两个方面阐述了建设独立的疼痛科的必要性。

  首先,有利于专门从事疼痛治疗工作的医生的职称晋升。随着疼痛医学的发展,一个致命的内部矛盾逐渐突出:由于从事疼痛专业的医生要拿出主要精力钻研疼痛业务,难免对原来的(麻醉科、骨科等等)业务有所疏远,而晋升职务时仍然要考核原有专业的水平,以致晋级发生困难。特别对年轻医生,这一矛盾逐渐突出,到了难以调和的程度。惟一的解决办法是成立疼痛医学专业,使疼痛医师放心大胆钻研业务,成为疼痛医学的专门人才。

  目前,他自己所带的几个研究生正经历着这样的困惑。虽然读的是麻醉学的学位,但平时从事的业务却是疼痛学。

  其次,建立独立的疼痛科,有利于科技项目申报等需本专业专家评审的各项工作的开展。由于我国目前没有疼痛学科的建制,所以疼痛科医生在遇到申报科研课题等问题时经常会面临尴尬的局面。例如,由于疼痛科没有注册名称,所以有关疼痛的科研课题只能挂靠在其他学科下申报,由其他学科专家进行审批。“在国内有庞大的群体从事疼痛治疗工作时,这种局面无疑给学科发展造成很大的阻碍。”

  第三,疼痛科的建立可以避免病人因为找不到需求科室而过度检查,从而也为社会节约了资源。

  “这是自1994年以来国家惟一批准的一个一级诊疗科目。”樊碧发特别强调,“从2004年开始,疼痛已成为人体的第五大生命体 症。在国外,疼痛诊疗水平已成为评价一个综合医院的必备资质标准之一。此次文件的颁布顺应了市场的需求和国际的发展动态,疼痛科将更加科学和规范。”

  麻醉科主导“疼痛”

  而对于目前大部分由麻醉科建立的疼痛诊疗模式,其在学科定位上与美国有相似之处。疼痛医学在美国不是独立的医学二级临床专业,而是三级的临床亚专业。即:麻醉科的疼痛治疗亚专业;物理医学与康复医学科的疼痛治疗亚专业;精神-神经科的疼痛治疗亚专业。

  根据北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心的数据显示,目前北京市有45家医院开设疼痛诊疗,其中41家隶属于麻醉科,一家隶属于医院,一家由麻醉科和康复科同时开展,剩下的两家分别附属于神经外科和骨科。对此,《中国医院院长》就北京市在疼痛诊疗领域颇有成效的三家医院的运营模式和定位进行了深入的了解。

  首都医科大学宣武医院疼痛诊疗科,隶属于麻醉科。目前门诊医生12个,病房床位34张。据该院疼痛诊疗科主任倪家骧教授介绍,医院对该科室进行独立的管理,对其病床周转率和使用率等各项指标都要进行常规考核。但是疼痛科和麻醉科的人员又是紧密交流。“我们疼痛科的年轻医生一定要来自于麻醉科,同时麻醉科的医生也来疼痛科轮转。”身兼麻醉科副主任的倪家骧教授对记者说,“我们科室从2003年创建到迅速发展成全国最大的疼痛科,经验就是紧紧依靠麻醉科的技术和人才优势。”

  在人才培养方面,医院通过招研究生和3+2的住院医师培训相结合的模式来培养后继人才。对于麻醉学科的3+2模式,则是由多家医院在中国医师协会麻醉学医师分会的组织下讨论确定的。其具体培训模式为:前三年的培训以麻醉训练为主,每个医生都有非常细致的轮转计划;后两年以专科医师培训为主。以疼痛科医师为例,后两年主要是疼痛专业的技能培训。

  此外,首都医科大学附属北京天坛医院目前麻醉科和康复科分别设有自己的麻醉疼痛门诊和康复疼痛诊疗。据麻醉科主任王保国教授介绍,北京天坛医院麻醉科从1989年开始即开设疼痛门诊,进行慢性疼痛的诊断和治疗工作;1998年疼痛门诊与理疗科合并成立疼痛中心;2003年针灸科和按摩科也加入疼痛中心,隶属于麻醉科,成为麻醉学科的一个重要组成部分。2005年开展医院管理年活动以后,规范了临床执业管理,疼痛诊疗又分开为麻醉疼痛门诊和康复疼痛诊疗。目前,麻醉疼痛门诊不但采用神经阻滞、射频热凝、痛点注射等方法治疗慢性疼痛,还负责无痛内镜检查、无痛人工流产、创伤镇痛等急性疼痛的治疗工作。王保国教授还介绍,天坛医院在疼痛治疗方面最大的一个特色是从2003年开始就坚持疼痛多学科会诊,由麻醉科、神经外科、神经内科和骨科4名副主任医师及其以上职称的专家共同出门诊,同时看一个疑难疼痛患者,制定出一套适合病人的治疗方案。每个星期安排一次会诊时间,每次会诊8~10个病人。 “多学科会诊不但对病人有好处,对专科医生知识面的拓广也是很有益的。事实上,疼痛是很多疾病的症状,多个学科的医生都会面临疼痛的诊断和鉴别诊断。诊断清楚以后为患者进行合理的、个体化的治疗也是医生的职责,甚至严重的疼痛在诊断困难时也需要给予有效的镇痛。多学科会诊有利于疼痛的尽早诊断和有效治疗。”王保国教授总结这些年的经验说。

  而对于北京市惟一一家隶属于医院管理的疼痛科—北京中日友好医院来说,从1989年的疼痛门诊演变成独立科室花费了该科室主任樊碧发教授不少的心血。这些年他一直和中华医学会疼痛学分会的专家们一道,在申请建立疼痛科的漫长道路上奔波,呼吁政府和医院对疼痛科的重视。目前医院对疼痛科进行独立考核,科室对人员的管理,和其他科室的管理一样。

  2005年,中日友好医院成立了全国疼痛诊疗研究中心,中心主任由我国疼痛医学的奠基人韩济生院士担任。据介绍,该中心是目前国内疼痛诊疗与研究领域的权威机构之一,并被国际疼痛学会(IASP)选定为中国惟一的受委托举办疼痛医师培训班的单位。“实际上,中心对医院内部管理来说就是医院的一个独立科室,只是在学术上定位很高。”樊碧发解释道。

  从以上三种不同的运作模式和目前医院的运营状况,不难看出,目前在麻醉科下开展疼痛治疗占据主流地位。所以,如何按照文件来建立疼痛科,首先要解决的问题便是疼痛治疗现状和学科发展的矛盾。

  问诊疼痛科

  医院是否需要建立独立的疼痛科?王保国教授认为卫生部的规定并不等同于每家医院都要建独立的疼痛科。虽然他也认为通过注册管理将疼痛治疗作为一级临床科室来发展,对整个疼痛治疗是一件好事,但是在目前条件下独立建科需要考虑几个因素:

  第一, 如何解决目前疼痛患者的诊疗问题。“疼痛科”建科会给众多的疼痛患者引导到疼痛科来就诊,可多数医院没有疼痛科。由麻醉科开展的疼痛门诊若“不合法”而关闭,或从事疼痛治疗的麻醉医师因不愿放弃临床麻醉不再开展疼痛治疗,那么必然会使疼痛患者失望。

  第二, 如何解决后继人才的补进问题。据他分析,目前以穿刺和微创治疗为主的疼痛科医生多是来自麻醉科。他们具备了麻醉学科住院医师所有的麻醉技能,包括疼痛治疗、监测和危重病人的抢救。如果疼痛科独立出来之后,麻醉科不再做疼痛治疗,麻醉医师对慢性疼痛诊疗缺乏基本的认识,势必和文件当中对疼痛科人员资质的要求发生冲突。

  第三, 如何解决人才培养的途径。目前的疼痛治疗技术更多在麻醉技术基础上进行,疼痛科医生首先要经过麻醉的培训,然后才能成为一个专业的疼痛医生,如果独立之后,疼痛科医生就会失去这种培训的空间。“一个人定位越早,就越不利于他(她)的综合实力的壮大,我担心疼痛将来会走上这个极端。”王保国教授很是担忧。

  第四, 医院成立疼痛科后,科室能否在经济上“养活”自己。针对一些医院麻醉科业务本身就不充足的局面,王保国教授认为,由麻醉科开展疼痛特色治疗不失为一个好办法。

  同样,清华大学附属第二医院麻醉与疼痛学科主任安建雄教授也认为,医院是否建立独立的疼痛科,应该从三个“有利于”出发:是否有利于病人;是否有利于学科发展;是否有利于医师的培训。现在到疼痛科进修的医生动手机会太少是最令他担心的问题,因为目前以微创治疗和神经阻滞为主的疼痛治疗必须靠技术熟练的医师才能进行。

  而在倪家骧教授看来,疼痛科独立之后,职称晋升反而会出现问题。据他介绍,优秀的疼痛医生一般是有5~8年的麻醉科医生经历,一旦让他改变职称体系,可能不是很合适。“这无疑会限制麻醉医生进入疼痛领域,实际上对学科发展不利。”

  另外,尽管文件对疼痛科的诊疗范围进行了规定:慢性疼痛的诊断治疗。但以上专家对疼痛科的诊疗范围还是有所疑虑。由于疼痛学的复杂性,很多种疼痛在各个学科之间无法进行清楚的界定,难免造成相关科室分工不明确。如果这样,资源浪费必将重演。

  解读疼痛科

  针对种种担忧,樊碧发教授作为疼痛科的大力倡导者之一,对此次文件做了全面的解读。

  根据文件对疼痛科的诊疗范围以及具备何种条件的医疗机构可申请建立疼痛科的规定,樊碧发教授认为要建立疼痛科,就应该有相应的专业技术人员专门从事疼痛诊疗工作,所以疼痛科的医生就必须得多看疼痛学方面的书籍,并且还得接受疼痛学的培训和继续教育。既然疼痛科赋予了一级诊疗科目的地位,就应该与医院其他科室(如内、外科等)平行,而不能依靠在任何一门学科之下。

  鉴于疼痛学科在我国还是一个比较年轻的学科,对于大多数从事疼痛治疗工作的医师来说,目前并没有受过系统的疼痛学理论知识的培训。所以,业内不少专家认为,在目前条件下全面推广疼痛科似乎不是时候。

  对此,樊碧发教授并不这么认为。他告诉记者,为了顺利推进疼痛学的发展,中华医学会疼痛学分会在这方面做了大量的学术推广及培训工作。其中,该分会分别于去年9月和今年年初出版了疼痛医学《诊疗指南》和《操作规范》,这两本书的面世为此次文件的发布提供了技术支持,也为疼痛学的发展铺平了道路。同时,为培养疼痛医师打好基础,学会正着手编写《疼痛医学》教科书,预计今年将会出版。“疼痛学科已具备完整的理论体系和诊疗技术规范,只要按照学科的发展规律去建设,相信疼痛科一定能办好。”

  “此外,中华医学会疼痛学分会在全国有10个临床中心,每年都举行很多培训班,已经18年了。” 樊碧发对疼痛学的未来充满希望,“这就是临床、教学、科研的基地。”

  事已至此,这实则是一场有关麻醉和疼痛的拔河赛,只不过在双方对峙的过程中,疼痛科成为一级诊疗科目以文件的形式被公布了。

  有业内人士指出,文件仅仅只是规定可以新增“疼痛科”的诊疗目录,但并没有规定其他科室不能开设疼痛门诊。如此看来,规定的模糊为政府把持了中立的态度,“将疼痛科合法化是基础,至于医院如何建科就得靠自己摸索了。”

  另一方面,由于此次文件并未规定所有的二级医疗机构必须开设疼痛科,再加上正处于麻醉与疼痛分合之争的风口,更加使得想开展疼痛业务的麻醉科看不到一个明确的方向。“疼痛科信息的公布,对于部分想将疼痛科独立的人来说会是件好事,但大部分麻醉科主任对此事保持观望的态度。”王保国教授告诉记者,“有的麻醉科准备发展自己的疼痛诊疗业务,但现在不敢行动,因为他们不知道将来该怎么做。”他强调,麻醉学科现在是个大的学科,应该有自己的亚专业,疼痛诊疗是麻醉学科的重要组成部分,麻醉医师为患者镇痛是任何人不能剥夺的权利。  

(责任编辑:金丰杰) 

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