慢性盆腔痛
2014-01-02
慢性盆腔疼痛 (CPP) 是一种使人虚弱的常见复杂病征,其病因仍不清楚。它与明显病态和丧失身体及性功能相关。患者常因其持续发展的症状、大范围的重复检查以及现有医学不能有效诊断和治疗而感到痛苦。许多患者也表示,因不能让他人认真对待其疼痛,或被提示其疼痛可能因心理原因引发,而感到十分沮丧。

盆腔疼痛的机理和起因
慢性盆腔疼痛可由妇科疾病,例如子宫上膜异位、粘连、感染或肿瘤(罕见),以及胃肠相关(例如肠易激综合症,IBS)或膀胱相关或肌肉骨骼相关或神经相关的非妇科原因引发。通常,其起因不是很清楚。可能涉及到多个盆腔器官。例如, 3050%患有盆腔疼痛的妇女尿频。IBS 常与盆腔疼痛并发。

可能与盆腔疼痛患者临床表现相关的三种内脏痛觉过敏类型有 :
1) 内脏痛觉过敏:因发炎和/或过度刺激同一内脏而导致的痛觉过敏,例如肠易激综合症
2) 来自内脏的牵涉性痛觉过敏:在内脏牵扯疼痛区域躯体组织的痛觉过敏,例如体壁组织的触发点
3) 内脏之间的痛觉过敏:一个内脏的痛觉过敏在临床上明显由另一个疼痛的内脏引起,例如尿结石及痛经患者中尿路疼痛的加剧。

流行病学
• 慢性盆腔疼痛的流行程度很高。
• 在美国,一项为期 个月的流行病学调查中,年龄在 1850岁之间的妇女中有 15% 有慢性盆腔疼痛(不包括经期中期疼痛)。
• 在英国,初级护理系统中的每年发病率为 38/1000,类似于报告的哮喘或背痛发病率 。
• 新西兰的发病率为 25.4% 
• 抱怨慢性盆腔疼痛症状的女性占普通妇科门诊总量的 1520%,并最高占所有女性门诊量的 10%
• 慢性盆腔疼痛是在美国进行的子宫切除术中 1015%的指征。
• 与无疼痛年龄配对的对照组相比,患有慢性盆腔疼痛的妇女进行手术的比例几乎要高五倍,而寻求与慢性盆腔疼痛无关的身体病征的治疗比例是对照的四倍。

对慢性盆腔疼痛妇女的评估
• 就诊:评估慢性盆腔疼痛的妇女需要采用一种系统和全面的方法。评估是与患者建立友好关系以及推动医师与患者一起努力控制症状概念的主要机会。
• 检查:整体观察患者(特别是她们的姿势)非常重要。疤痕可能是疼痛的来源。也可通过触诊确定腹壁触发点。阴道检查可评估妇科器官和盆底肌肉的伸缩性。
• 检验:经阴道超声扫描、腹腔镜检查和核磁共振扫描是最常用的检验方法。在慢性盆腔疼痛的诊断中,40% 以上是依靠腹腔镜检查。但此检查也并非没有风险,而且很昂贵。

心理因素:
心理因素既可能是导致慢性盆腔疼痛的原因也可能是其后果。但对于患者来说的一个挑战是让她认同心理因素可能在理解和控制其疼痛中起到重要的作用。在建立与患者的治疗关系中,应当让患者感到别人能够聆听和理解自己,并且能够就自己的任何担心和意见提问。
患有慢性盆腔疼痛的妇女有着较高的焦虑、抑郁水平,并害怕存在未得到诊断的严重疾病。也可导致性生活失调和关系紧张。特定的干预措施,例如凯吉尔锻炼、使用分级扩张器、润滑建议、性交位置和感觉焦点练习建议等,可能有所帮助。
多个对照研究显示患有慢性盆腔疼痛的妇女有较高的性和身体虐待经历发生率 。应在一个支持和坦诚的环境中询问以前是否有不想要或不愉快的性体验。如果存在影响当前功能的性或身体虐待经历,则可能应借助心理治疗。

治疗
治疗在传统上注重于确认病理和利用医疗、激素和手术干预来缓解疼痛。激素疗法和手术可帮助一些盆腔疼痛、子宫腺肌病和子宫内膜异位的患者,但不是对所有人都有效。核心稳定性练习和盆底肌肉恢复可能有所帮助。治疗神经痛的药物被证明可在对弱阿片类物质不响应的一小组患者中减轻盆腔疼痛 。
随着医学上对慢性盆腔疼痛复杂性的理解不断发展,并综合了疼痛的心理因素,在认识到疼痛涉及到心理、神经和生理机制的复杂交互作用后,多数人的意见已转移到使用多学科方法控制疼痛 。

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徐志芳

山西省大同市云冈区中心医院

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