科室联盟 会议讲座 《健康之家》对岳剑宁主任访谈
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发表于2013-10-13 22:01引用| 只看楼主
 西医篇:头疼,先治颈椎?

导语:头疼?千万别忍!先找明原因,再对症下药吧。当你头疼反复发作时,你有没有想过,医好颈椎,头疼也将不再来袭?

岳剑宁:首都医科大学宣武医院疼痛诊疗科医学博士副主任医师

 

头疼要不要治?

岳剑宁:目前,在中国,头疼的患者群非常大,一般患者头疼都会选择去神经内科,而神经内科有一半病人看病都是因为头疼。神内对头疼患者一般是进行药物治疗,有的有效,但对顽固性头疼患者,单纯药物治疗效果不好,就会来我们疼痛科门诊。头疼需要不需要治疗,有个界限,一般来说,头疼性质强烈,每月发作超过2次以上,发作起来痛不欲生,比如有人一年犯病一个月,而一个月连着疼20天;或者发作频率不高,但头疼起来非常厉害,如短期内火山爆发式的疼痛,甚至要去医院打止疼针……这些情况我们认为就需要治疗。如果一年发一次或者偶尔发一次头疼,一般就对症处理,不需要特殊治疗。

头疼源自颈椎?

岳剑宁:通俗来讲,头疼是一种神经痛,神经来源于哪儿?大的分区来源于两种,一种来源于脑部,一种来源于颈部,能引起头疼的神经就这两种。颈椎神经和头部神经有交叉和联络,颈椎疼也可以引起头疼。在我们疼痛科治疗效果好的患者70-80%跟颈椎相关,而且女性发病率较高。这是由于现代人的工作生活状态发生了改变,缺乏户外活动和锻炼,而使用电脑、手机等电子产品的时候也增多了,长期低头,颈椎的自然生理曲度就会消失,颈椎变直了,颈椎旁肌肉会变紧张,从而引发颈椎经病。女性发病率较高也可能与女性的职业有关,经常在电脑旁,较少去户外活动,这类工作很容易引发颈源性头疼。颈椎的神经有的分布到头部,有的分布到肩背部和上肢,有些患颈椎病的人会觉得肩背痛,上肢麻木等;但颈椎问题引起的头疼却往往会被大家忽视。另外,很多骨科、神内的大夫对颈源性头疼的认知也比较低,关注的重点往往集中在脑部和颈椎引起的上肢症状为主或以颈椎症状为主,很少考虑颈椎病引起的头疼。

谁是颈源性头疼的高危人群?

岳剑宁:如果有头疼史,并超过1年以上,就应该去医院就诊,第一,排除头部器质性病变;第二,如果头部检查没有问题,按照一般偏头疼治疗效果不好,就可以去疼痛科就诊,重点考察一下颈源性头疼的问题。首先需要自检一下,你是不是每天面对电脑时间太长,如果每天在电脑前超过4小时以上就属于高危因素;其他方面,还有每周锻炼少于1个小时;经常在室内呆着,很少去户外活动,体内的钙转换少;或者正处于产后、绝经后、月经期等特殊时期。

月经期与颈源性疼痛也有关联?

岳剑宁:月经期头疼是有病变基础在里面的。月经期最明显的变化是雌激素水平的变化,雌激素短期内上升和下降波动比较大,让患者对疼痛的敏感性也增加了。也许患者本身已有颈椎病变但不明显,但随着月经期对疼痛的敏感性增加,导致了对微小的致痛也难以忍受。绝经后这样的情况会好一些,但又有别的问题出现,比如骨质疏松,也会导致颈源性头疼。

如何筛查颈源性头疼?

岳剑宁:先做头部检查,如头部核磁共振或者CT,颅内肿瘤引发的头疼是渐进性的、总体病情以加重为主,治疗无法缓解。所以,头部检查很重要,排除重大疾病的可能,以免耽误及时正确诊断。排除头部的器质性病变问题后,再做颈椎检查:

1.  做一下颈部血管超声检查,看看颈部有没有血液供应问题;

2.  可以做一个颈椎MRI(核磁共振),一个是看看颈椎的曲度是否正常,另外也可以看清神经根是否有问题;

3.  条件有限的话,普通的X光片和CT也可以,不过CT检查对神经引起的头疼的敏感度差,所以并不推荐。

如何确诊颈源性头疼?

岳剑宁:一般性诊断颈源性头疼有几个指标:

1.  疼痛部位可以是眼眶、太阳穴、后枕部,有时候左侧,有时候右侧,也可以是双侧,有时候全头,可能伴有颈肩部的不舒适感、紧张感;

2.  发作期可长可短;

3.  疼痛性质为胀痛、搏动性痛(跳痛);

4.  休息一段时间可以自行缓解;

5.  对止疼药(去疼片)或一些感冒药比较敏感,服用后能够缓解病情。

l  自检方法:

自下颌角向后,胸锁乳突肌的侧方摸到比较硬的地方是颈椎,如果按下去比较疼,就是颈椎病,医生按可能更准确。如果相应神经的出口的部位有明显疼痛感,后枕部两侧凹陷处的地方,也就是中医说的风池穴,颈侧方有压痛,基本就可以确定是颈源性头疼。

l  仪器筛查

做X光片和CT或者MIR检查的时候,如果发现颈椎曲度变直,或者椎间盘病变,都要考虑是不是颈源性疾病。这里有一个误区,很多颈源性头疼患者,头疼病情严重,但往往颈椎病变并不厉害,也许只是曲度消失,也许椎间盘只是膨出而非突出,但即使是这样轻度的颈椎病变也会引发颈源性头疼。

l  疼痛科特殊诊断方法:

我们疼痛科有一个很好的办法来排除是不是颈源性的头疼。在患者颈椎两侧的第二颈椎注射一些药物,一种是利多卡因,是局部麻醉药,另一种成分是曲安奈德,是一种长效消除神经根炎的消炎药,非常安全,也不痛苦。如果正赶上患者疼痛发作期,做完治疗后患者会立刻眼前发亮,头部轻松感,头疼在一两周内发作次数和程度也明显减少,缓解程度至少50%以上,说明极有可能跟颈椎有关。

以上这些就是确定颈源性头疼的一整套过程。

止痛方法之一:锻炼+生活方式调整+营养

岳剑宁:锻炼和生活方式调整,加营养调理,通过这个方法,70~80%颈源性头疼就能基本得到缓解:

1.工作习惯要改变,如果长时间在电脑旁边工作,每 40分钟~60分钟时要休息锻炼一会儿,可以做做颈椎的自我牵引——就是扶住脑后,向后仰;还有就是拿头写米字操,每次3分钟就行。

2.全身锻炼。以有氧运动为好,慢跑、快走、游泳等缓慢的、柔韧性锻炼为主的运动方式对颈椎比较好,对全身功能也很好。要避免做剧烈运动,比如踢足球,打篮球等,短期内的剧烈运动反而不利于颈部恢复,尤其是一个月不运动一次,一次运动非常剧烈,会伤及颈、腰、足跟等部位。

3.营养方面,一个是要注意补钙,尤其是平常不喝牛奶的女性。钙离子对毛细血管的柔韧性,对疼痛敏感性的下降都有好处。尤其是35岁以后,不补钙的情况下,每年钙会以1%的速度流失,到60岁,会流失30%的钙,就容易发病。再一个是可以补充一些B族维生素,它对保持神经肌肉血管的协调性作用很大。B族维生素主要在粗粮、米皮当中,光吃细粮,所以为了减肥不吃主食也容易造成B族维生素缺乏。

止痛方法之二:药物治疗

岳剑宁:偏头疼的发作过程是,血管在半小时内进入收缩期,半小时后改成扩张,如果正常人血管发生收缩,大脑内就会分泌激素来调节,让血管扩张,扩张到一定程度,也会得到抑制。偏头疼患者的这个过程就被放大了,血管收缩后的扩张持续时间很长,扩张管径也比别人要大,这种状况不好转变,所以头疼就一直存在。因此药物治疗可以分两个时期:

发作期药物治疗

l  一种是副作用小的对乙醯氨基酚类止痛药物,这种药对头疼效果好,但不能连续服用超过2周,连续服用过长会造成肠胃损伤,肝肾损伤,健康风险增加。

l  另一种则是服用针对偏头疼的、收缩血管的药物,副作用比较小的是曲普坦类药物,可以在头疼刚要发作时候吃一粒,90%的疼痛得到控制。

 

预防性药物治疗:

什么人需要预防头疼?每个月疼痛超过2次以上的,可以服用以扩张血管作用为主的预防药物。比较常用的是西比灵,化学名是氟桂利嗪,可以预防血管收缩引起的头疼,防止血管扩张、痉挛。

预防期正规的药物治疗方法是持续服用40天~90天,观察服药后头疼发作频率、程度是否有改善,如果头疼频率和程度下降50%以上,就认为是有效的可以继续服用。如果一部分患者是一段时间内的神经血管调节障碍,就能够治愈。

注意:很多人认为止疼片的副作用会损伤大脑,其实这是一种误解,大脑的血脑屏障会阻止药物对大脑的作用,如果说副作用,就是用药时间过长会引起肠胃肝肾的损伤。所以头疼发作时千万不要忍,该吃止疼片就要吃,但不要服用时间过长,最好遵医嘱。

止痛方法之三:疼痛科特殊疗法

岳剑宁:不仅是颈源性头疼,对其他类型的头疼也都有效的治疗方法,目前国际最流行的大概有以下几种,在我们疼痛科也都可以做:

注射治疗:在颈椎旁的神经根注射治疗,一周一次,治疗3-5周一个疗程;还有颈前方的星状神经节阻滞疗法,主要起到神经调节作用,通过神经阻滞的方法,人为对血管神经进行调节,让血管神经的收缩扩张机制重新建立,恢复正常功能,如同对电脑进行格式化一样。两种注射方法可以配合在一起做,星状神经节阻滞,每天一次,10次一个疗程,但必须来我们疼痛科门诊打,一般诊所做不了,有技术难度。这些手段比单纯吃药效果好得多,尤其是针对颈源性头疼,治疗好转率90%以上,1个疗程就明显见效。再配合康复锻炼,如按摩、正骨、理疗等,效果更好。

微创治疗。如果患者疼得厉害,严重影响生活,可能是因为患者长期固定某个姿势,导致神经根缺血水肿,严重,休息后疼痛减轻,但水肿没有全部消除,过一段时间又会发作,反复发作会导致局部组织粘连增生,导致头疼越来越严重。这时候就需要做微创治疗,在X光机透视下,发现神经根上的炎症,放一根硬膜外导管进去,如果是粘连就要进行松解,再注射消炎药物和臭氧,松解粘连,如果颈椎间盘突出就需要进行射频微创治疗,住院一周~2周,治疗3~4周后,顽固性头疼总有效率超过90%,治愈率达到60-80%。

l  如果患者由于骨质增生卡住颈椎神经后支的小神经,也可以做神经射频治疗。把后支神经射频治疗一下,射频温度控制在70-85度之间,让神经功能失活,但组织结构的功能又不丧失,跟牙科杀牙神经一样。副作用是影响感觉神经,短期内会有麻木感,但对不影响功能,过一段时间就适应了。 

需要提醒的是,不良生活方式不改变,光依赖治疗也效果有限。生活恶习还会继续恶化或者刺激病情,那么,治疗的意义也不大。

 

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